Para os colegas que atendem em ambulatório: o que é preciso saber sobre as leis de Ética e Confidencialidade?

© Dr. Alessandro Loiola
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A legislação a respeito dos parâmetros do que o médico PODE e DEVE fazer – e também do que NÃO pode e NÃO deve -, deve ser do seu pleno domínio. PLENO domínio. Por isso, copie estas páginas a seguir e deixe-as à mão na sua gaveta mais próxima. Estas dicas já me foram úteis antes e certamente lhe serão preciosas de alguma maneira em um momento futuro.

O paciente deve ser recebido com respeito e diligência. No momento do atendimento, apresente-se dizendo seu nome e posto e, caso ele esteja acompanhado, diga-lhe que ele tem o direito de solicitar que o acompanhante aguarde do lado de fora do consultório. Esta primeira conduta estabelece o tom do seu relacionamento: a prioridade é DO PACIENTE.

Por isso, caso a presença do acompanhante cause qualquer constrangimento, ele pode ser polidamente orientado a aguardar na sala de espera em obediência ao Código de Ética Médica (CEM):

• II Princípio Fundamental: O médico guardará sigilo a respeito das informações de que detenha conhecimento no desempenho de suas funções, com exceção dos casos previstos em lei.

• Artigo 73: é vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.


Esta recomendação vale para crianças e adolescentes? Sim, vale. E muito. Para efeitos do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), considera-se criança a pessoa com até 12 anos de idade e adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade. O Código Civil estabelece como 18 anos de idade o marco para maioridade civil, podendo esta ser alcançada em maiores de 16 anos em face de alguns atos (emancipação, casamento, exercício de emprego público efetivo, etc).

O atendimento de menores de idade sem o acompanhante também se encaixa nos preceitos do CEM:

• Artigo 74º: é vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

No âmbito da saúde pública, crianças e adolescentes podem até mesmo agendar suas próprias consultas e DEVEM ser atendidos na falta de um responsável ou familiar maior de idade. Lembre-se que a interpretação da legislação deve se dar sempre a favor da criança e do adolescente, e as ações e serviços de saúde são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no Artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

• ... III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

• IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

• V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;


Ademais, o Artigo 3º do ECA estabelece que criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral, sendo-lhes assegurado por lei todas as oportunidades e facilidades a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.

Caso a criança ou adolescente compareça à Unidade de Saúde da Família (USF) para atendimento, este deverá ser realizado também em respeito aos Artigos 11, 15, 16 e 17 do ECA:

• Artigo 11: É assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente, através do Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

• Artigo 15: A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis.

• Artigo 16: O direito à liberdade compreende os seguintes aspectos: I – ir, vir e estar nos logradouros públicos e espaços comunitários, ressalvadas as restrições legais; (...) VII – buscar refúgio, auxílio e orientação.

• Artigo 17: O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.


A Lei ressalta o direito de defesa da criança e do adolescente quando seus interesses venham a colidir com os de seus pais ou responsável. Uma adolescente que procure orientações e assistência para contracepção tem o direito de receber este atendimento de modo sigiloso, seguindo os preceitos do CEM...

• Artigo 42: (é vedado ao médico) Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-lo sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método.

...E a Lei n.º 9.263/1996, que regula um conjunto de ações para o planejamento familiar, saúde sexual e saúde reprodutiva. Esta Lei estabelece diretrizes ou restrições específicas para adolescentes, devendo ser interpretada conjuntamente com a Lei orgânica do SUS e o ECA, que garantem o direito do adolescente o atendimento integral e incondicional (restrição apenas para cirurgia de esterilização).

Os adolescentes de ambos os sexos tem direito à educação sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita do teste HIV e aos demais insumos de prevenção. A consciência desse direito implica em reconhecer a individualidade (e ao mesmo tempo a vulnerabilidade) do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua própria saúde. O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.

No atendimento de menores de 18 anos de idade, faça prevalecer o bom-senso contido nas recomendações do MS:

• Qualquer exigência que possa afastar ou impedir o exercício pleno do adolescente de seu direito fundamental à saúde e à liberdade (p.ex.: a obrigatoriedade da presença de um responsável para acompanhamento no serviço de saúde), constitui lesão ao direito maior de uma vida saudável.

• Caso a equipe de saúde entenda que o usuário não possui condições de decidir sozinho sobre alguma intervenção em razão de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenções urgentes que se façam necessárias, e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara expondo a necessidade de que um responsável o assista e o auxilie no acompanhamento.

• Busque sempre encorajar o adolescente a envolver a família no acompanhamento dos seus problemas, já que os pais ou responsáveis têm a obrigação legal de proteção e orientação de seus filhos ou tutelados.

• Havendo resistência fundada e receio de que a comunicação ao responsável legal implique em afastamento do usuário ou dano à sua saúde, solicite uma pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanhá-lo e auxiliar a equipe de saúde na condução do caso.

• A quebra do sigilo, sempre que possível, deve ser decidida pela equipe de saúde juntamente com o adolescente e fundamentada no benefício real para a pessoa assistida, e não como uma forma de “livrar-se do problema”.


Três outras situações frequentes de risco de violação da ética e da confidencialidade são bastante comuns no dia a dia da USF: empregadores que desejam informações sobre atestados, seguradoras que desejam informações adicionais sobre o falecimento de um segurado e pessoas que desejam acesso ao registro clínico do paciente. Nestes cenários, respeite e cite em sua resposta os seguintes artigos do CEM, respectivamente:

• Artigo 76: (é vedado ao médico) Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou de instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade.

• Artigo 77: (é vedado ao médico) Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias da morte do paciente sob seus cuidados, além das contidas na declaração de óbito,

• Artigo 85: (é vedado ao médico) Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não  obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.


Finalmente, o contrato de confidencialidade deve ser equilibrado com a Lei nas situações em que sua  observância inflexível pode lhe colocar em risco de processos por negligência, omissão ou postergação de determinada conduta. Mantenha-se atento para:

• Artigo 243 (ECA): (configura crime) Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente.

• Artigo 66 (Código Penal): (configura crime) Deixar de comunicar à autoridade competente: I - crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício de função pública, desde que a ação penal não dependa de representação; II - crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a procedimento criminal.

... e por falar em Saúde Pública: como vai sua equipe de ESF?

© Dr. Alessandro Loiola

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Se você tem menos de 40 anos de idade, quase certamente nunca ouviu falar de INAMPS ou tem pouca ideia sobre como era estruturada a saúde em nosso país antes de 1988. O Sistema Único de Saúde, por mais que detonem tudo relacionado a ele, foi uma CONQUISTA. O SUS foi um enorme passo adiante na elaboração de uma saúde verdadeiramente coletiva, funcional e eficaz.

Mas nada se constrói do dia para a noite em um país de dimensões planetárias como o nosso. É preciso esforço, paciência, perseverança, profissionalismo, planejamento, raciocínio, comprometimento pessoal e – acima de tudo – tempo. Um navio não faz curvas bruscas, e uma nação do tamanho do Brasil não é dirigida de modo diferente. Nossas mudanças ocorrem, mas são lentas: temos uma população de 20 “Portugais” distribuída em uma área maior que 200 Holandas. A massa a ser redirecionada é simplesmente gigantesca demais.

Seguindo o planejamento estratégico do SUS, em 1994 o Governo Federal implantou mais um tijolo à sua empreitada da saúde pública: em um movimento de acordo com o bom senso médico nos países com as melhores práticas de saúde do mundo, foi criado o Programa de Saúde da Família, logo rebatizado de Estratégia de Saúde da Família (ESF).

A medicina ocidental tornou-se um pequeno monstro sádico. A prioridade de criar doenças, máquinas para descobri-las e procedimentos para curá-las passou a gerar dinheiro demais, e desvirtuou o conceito de saúde. Saúde deixou de ser uma sensação de bem estar e plenitude e passou a ser a ausência de doenças. Mas ninguém NUNCA está sem doença alguma. Vivemos todos em um rodízio sem fim de alergias, urticárias, rinites, angústias, resfriados, tristezas, cefaleia, sobrepeso, palpitações, cólicas menstruais, torções, insônia, dores musculares e uma infinidade de outros sintomas e transtornos - que passaram a ser escrutinados com exames cada vez mais caros e tratamentos ainda mais dispendiosos.

Será tudo isso realmente necessário?

O esforço para implantar a ESF veio para mostrar uma via alternativa de assistência à saúde. Mais humanizada, prática, mais racional, porém mais próxima do próximo. A bem da verdade, e a despeito do que os apóstolos da medicina baseada em procedimentos possam ter profetizado em seu infinito catecismo junto às legiões que exigem cuidados especializados desnecessários, são precisos poucos recursos para aliviar o sofrimento da maioria das pessoas que buscam assistência: cerca de 85% dos problemas podem ser resolvidos no nível das Unidades Básicas de Saúde.

Mesmo as consultas especializadas deveriam fazer parte de um armário de recursos à disposição do Generalista, que acompanharia seu paciente nas idas e vindas nos diferentes especialistas, ao invés de se tornarem um refúgio para onde encaminhamos o que não sabemos (ou não queremos) tratar.

Para alguém profundamente apaixonado por Medicina, a Estratégia de Saúde da Família é um sopro bem-vindo, com seus conceitos de Integralidade e Resolutividade, ideias e metas razoáveis, boas ferramentas e uso judicioso de recursos.

Nada é perfeito, e temos um sistema de saúde à semelhança do povo que o faz e usa. Entretanto, como bem disse Gandhi: devemos nos tornar o mundo que queremos. Cabe a cada um de nós fazer sua parte mais que o melhor possível. Bora lá!

Gestantes em trabalho de parto prematuro não estão recebendo os remédios que deveriam

© Dr. Alessandro Loiola
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Um estudo realizado pela OMS e publicado na respeitada revista Lancet em agosto/2014 mostrou que metade das mulheres com sintomas de trabalho de parto prematuro (TPP) não recebem as medicações necessárias para o problema.

A pesquisa avaliou mais de 300.000 partos com mais de 22 semanas de gestação  ocorridos entre maio de 2010 e dezembro de 2011, englobando 359 hospitais em 29 países distribuídos na África, Ásia, America Latina e Oriente Médio. Dos partos contabilizados, 6% eram de pré-termos.

Os cientistas procuraram determinar como os médicos assistentes estavam utilizando corticoides e tocolíticos nas gestantes em TPP – estas drogas de baixíssimo custo estimulam a maturação pulmonar dos fetos e inibem as contrações e a progressão do trabalho de parto.

Das mulheres em TPP entre 26-34 semanas, apenas 52% receberam tratamento com corticoides; entre 22-25 semanas, 19%; e entre 35-36 semanas, 24%. Das mulheres que apresentaram parto pré-termo espontâneo e não-complicado, apenas 48% receberam o tratamento. No geral, das mulheres que apresentavam indicação formal de tratamento para evitar o TPP, apenas 18% receberam corticoides E tocolíticos.

Estes dados são assustadores: o não-emprego correto destes medicamentos expõe mães e bebês a riscos tão absurdos quanto desnecessários. Entenda: apesar das mulheres em trabalho de parto prematuro entre 26 e 34 semanas terem indicação formal de tratamento com corticoides, apenas metade recebeu a medicação. Daquelas com indicação de tocolíticos, apenas cerca de duas em cada 10 receberam. E daquelas com indicação de ambos tratamentos, apenas 4 em cada 10 foram tratadas.

Medicina não é um jogo. Ao lidar com pacientes, sempre achei que mais grave do que não ter um determinado recurso terapêutico é tê-lo e ser incapaz de utilizá-lo - ou ignorante demais para tanto, o que dá quase sempre no mesmo.