Tratamento do HDL não resolve

© Dr. Alessandro Loiola

Uma meta-análise (BMJ, julho 2014) investigando os benefícios clínicos do uso de fibratos, niacina e inibidores de proteína de transferência ester-colesteril (cholesteryl ester transfer protein ou CETP) jogou mais dúvidas sobre a frágil hipótese de que elevar os níveis de colesterol HDL poderia se traduzir em uma redução na incidência de complicações cardiovasculares (infartos, derrames, tromboses e congêneres).

 

Na era do uso indiscriminado de estatinas, onde os níveis de colesterol LDL são empurrados cada vez mais para baixo, os pesquisadores passaram a afirmar que a estratégia de estimular o aumento dos níveis de HDL utilizando fibratos, niacina ou inibidores de CETP não produz qualquer benefício palpável.

 

Nos pacientes que não estão em uso de estatinas, o emprego de fibratos e niacina parece reduzir a incidência de infarto agudo do miocárdio em 20-30%. Contudo, quase todos os pacientes dislipidêmicos atualmente fazem uso de algum tipo de estatina, e estes pacientes não apresentam uma redução de complicações cardiovasculares quando adicionam niacina ou fibratos à sua farmacoterapia diária.

 

Os até então promissores inibidores de CETP, incluindo medicamentos de ponta como torcetrapib e dalcetrapib, de fato foram capazes de elevar significativamente os níveis de colesterol HDL, mas isso não se traduziu em qualquer benefício clínico. Na verdade, o estudo com torcetrapib foi abandonado quando a droga mostrou ser capaz de AUMENTAR o risco de morte precoce e complicações cardiovasculares.

 

O conceito de mexer com os níveis de HDL perdeu sentido na era das estatinas. O truque agora é mirar no colesterol LDL. Apesar disso ser uma ouutra história, prometo abordar o assunto em um outro post.

Novas recomendações para tratar o colesterol

© Dr. Alessandro Loiola

Em novembro de 2013, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) publicaram novas diretrizes para a abordagem do colesterol. Apesar de novas, essas diretrizes não saíram menos confusas que as versões anteriores, sendo - em alguns aspectos - até mesmo conflitantes com guidelines respeitados como os da European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society, da Canadian Cardiovascular Society e da International Atherosclerosis Society. 

 

Algumas alterações foram meio que surpreendentes: as metas restritas de colesterol LDL foram abandonadas e em seu lugar foram especificados 4 grupos de pacientes que poderiam beneficiar-se do uso doses moderadas ou altas de estatinas. Estes 4 grupos incluem: 

• Pessoas com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) clinicamente evidente.
• Pessoas com níveis de LDL iguais ou acima de 190 mg/dL. 
• Pessoas com diabetes, idade entre 40 e 75 anos, LDL entre 70 e 189 mg/dL e sem evidencias de DCVA. 
• Pessoas sem evidências de DCVA ou diabetes, porém com LDL entre 70 e 189 mg/dL e risco de DCVA em 10 anos igual ou superior a 7,5%.

Nestes casos, o tratamento deveria ser iniciado com altas doses de estatinas potentes (p.ex.: 80 mg de atorvastatina ou 40 mg de rosuvastatina por dia), tendo como objetivo uma redução média de 50% nos níveis de LDL. 

 

Tudo bem, a LDL continua sendo a lipoproteína em foco, mas agora não existem mais recomendações específicas sobre valores absolutos de redução. Fica a pergunta: até que ponto esta mudança de estratégia não foi uma jogada patrocinada pela indústria farmacêutica para tratar ainda mais pacientes com suas estatinas (incluindo até mesmo pessoas sem sinais ou sintomas de DCVA)? 

 

Vale lembrar que os algoritmos utilizados para avaliar o risco de DCVA em 10 anos podem apresentar resultados superestimados em até 75-150%, mostrando riscos onde nada existe. 

 

Ah, o que seria da vida sem uma teoria da conspiração de vez em quando... 

 

A parte sensata do guideline de 2013 da ACC/AHA está na simplificação: eles focaram principalmente no risco de DCVA relacionado ao colesterol LDL. Este é o ponto onde existe maior concordância entre os especialistas. (As evidências são bastante limitadas quando tentamos defender o aumento dos níveis de HDL ou a redução isolada dos níveis de triglicerídios como medidas eficazes para diminuir o risco de complicações cardiovasculares). 

 

A American Association of Clinical Endocrinologists e a National Lipid Association não concordaram com as diretrizes da ACC/AHA e, obviamente, recomendaram aos seus pares que seguissem seus próprios protocolos. Quem está mais certo? Apenas o tempo dirá... Quer dizer, o tempo e algumas dúzias de meta-análises de estudos clínicos populacionais randomizados multicêntricos duplo-cegos, certamente.