Zika Vírus e a cabeça pequena do mundo todo

Por Alessandro Loiola © 2016

Essa histeria toda acerca de um vírus. De novo e de novo. Os velhos mesmos cavaleiros do apocalipse e todas as suas velhas mesmas profecias de terror e inferno. Tivemos a lepra, a peste negra, a sífilis, a tuberculose, o nazismo, a crise da Baía dos Porcos, os El Niños, o bug do milênio, o HIV, a gripe aviária, a gripe suína, o H1N1, a Dengue (todo ano desde 1987), o Chikungunya (que ia causar Síndrome de Guillain-Barre em toda a humanidade + 13% de extraterrestres), e agora desembarcamos no Zika.

Afinal, o que é verdadeiro e o que é puro pânico? De tanto ser perguntado sobre esse cataclismo no consultório, fui construir minhas próprias certezas. E o que eu descobri foi que a Terra, prezado Galileu, parece mesmo ser redonda.

O que é o Zika?

O Zika é um arbovírus do gênero Flavivírus, aparentado da Dengue, do Chikungunya (mais fácil escrever do que falar), da Febre do Oeste do Nilo e da Febre Amarela.

Arbovírus vem de "Arthropode Borne Virus", ou vírus transmitidos por artrópodes, e não por acaso todos esses vírus são depositados em você pela picada do nosso conhecido amigo tropical, o pernilongo.

Até recentemente, o Zika era apenas um representante obscuro desse clã. Descoberto na década de 1940, foi batizado com o nome da distante floresta de Uganda onde os cientistas o identificaram pela primeira vez em um bando de macacos Rhesus. Até 2013, poucos casos de Zika haviam sido documentados, mas os pesquisadores começaram a soar alarmes a partir de epidemias em algumas ilhas do Pacífico e no sudeste da Ásia^11,12,14. Em 2015, o drama chegou ao Brasil em larga escala¹³.

Foi aqui que a ideia de que o Zika poderia causar microcefalia começou a ganhar corpo. A doença pelo Zika é como um quadro gripal banal, sem os riscos de mortalidade associados à Dengue ou ao Influenza, por exemplo. Todavia, a despeito das evidências, a notícia começou a correr solta feito fogo novo em mato seco. "Zika Causa Microcefalia", estamparam as manchetes. E a OMS, escaldada com a repercussão negativa da opinião pública ao demonstrar lentidão em reconhecer um surto recente de Ebola na África^15,16,17,18, não tardou para carimbar este arroubo psicótico como uma Emergência Internacional¹⁹.

O que é Microcefalia, afinal?

Em termos simples, microcefalia significa cabeça pequena. Em palavreado médico, refere-se a uma má-formação característica percebida em geral já ao nascimento: uma redução da circunferência do crânio (ou Perímetro Cefálico ou PC).

Um PC abaixo de 2 pontos do "desvio padrão" significa microcefalia e sugere um problema de desenvolvimento do cérebro dentro do útero.

Mundialmente, a incidência de microcefalia primária (detectada ao nascimento) varia de 1,3 a 150 casos para cada 100.000 nascidos vivos/ano^1,31, e estudos retrospectivos estimam que a incidência de microcefalia grave (PC mais de 2 pontos abaixo do desvio padrão) orbite entre 0,54% e 0,56%² de todos os nascidos vivos. Mas é extremamente difícil determinar um número exato e confiável para incidência deste distúrbio, dado que ele tende ocorrer associado a outras doenças (então as notificações correspondem a citomegalovirose ou rubéola congênita e não especificamente a microcefalia).

Além disso, ainda que a Microcefalia possa ocorrer associada a síndromes severas e incapacitantes, esta regra não se aplica a todos os casos. Para dimensionar melhor o problema, saiba que em 1977 foi realizado um estudo em Seattle avaliando o PC de 1.006 crianças entre 5 e 18 anos de idade. Os pesquisadores descobriram que 1,9% delas apresentavam um PC mais de 2 pontos abaixo do desvio padrão (corrigido para sexo e faixa etária), mas não foram encontradas diferenças significativas de QI entre as crianças classificadas como microcefálicas e as demais³.

O que causa Microcefalia?

Existem várias, várias, várias causas.

Atente para o fato - ATENÇÃO! - de que algumas dessas causas podem ser tratadas, garantindo um crescimento normal do bebê, enquanto outras causas ocorrem associadas a outras má-formações, por vezes graves, comprometendo o desenvolvimento físico e mental.

As causas mais frequentes de microcefalia incluem:

• Craniossinostose: os ossos do crânio estão separados ao nascer. Isso é normal. Essas áreas de separação são as "moleiras" que os bebê têm. Elas estão ali por um motivo: para permitir que o cérebro se desenvolva em tamanho e volume com o tempo. Pode acontecer dessas separações (chamadas "suturas" pelos médicos) se unirem prematuramente, impedindo o crescimento cerebral - e esse é o transtorno que atende pelo nome de Craniossinostose. O tratamento consiste na separação cirúrgica desses ossos. Se não houverem outras má-formações associadas, e caso a cirurgia seja feita a tempo, o desenvolvimento da criança ocorre normalmente após a cirurgia, sem quaisquer sequelas para a inteligência. Talvez este seja o caso de Ana Carolina Cáceres. (http://noticias.r7.com/saude/sou-plena-feliz-e-existo-porque-minha-mae-nao-optou-pelo-aborto-diz-jornalista-com-microcefalia-01022016), mas não tenho informações de seu prontuário médico para afirmar com certeza.

• Alterações Genéticas: a síndrome de Down (Trissomia do cromosomo 21) e uma penca de outras alterações genéticas podem resultar em microcefalia. E quando digo uma PENCA, é uma penca mesmo. Basta ver os quadros abaixo.

 

Fonte: Passemart S et al. Microcephaly. In Handbook of Clinical Neurology, Vol. III (3a edição), Pediatric Neurology Part I. Elsevier, 2013.

•  Baixos níveis de oxigênio (Anóxia Cerebral): complicações na gestação ou no trabalho parto podem compromenter o suprimento de oxigênio para o cérebro do feto, resultando em microcefalia.

• Infecções do feto durante a gestação: tais como toxoplasmose, citomegalovirose, Rubéola, Herpes simples, HIV e Varicela.

• Exposição a medicamentos e substâncias tóxicas: se a mãe entrar em contato com bebidas alcoólicas, fenitoína, cocaína, carbamazepina, fenobarbital ou ácido valproico, por exemplo, o desenvolvimento fetal pode ser afetado. E atenção: a lista das substâncias com potencial para causar microcefalia não é completamente conhecida. Por que? Porque NADA é completamente conhecido ainda. Não ache isso uma surpresa.

• Desnutrição grave: o raciocínio é simples. Mãe desnutrida, feto com problemas.

• Fenilcetonúria materna não-controlada: a fenilcetonúria é um defeito de nascença que impede o organismo de metabolizar o aminoácido fenilalanina. Se a doença não estiver bem compensada na mãe, o feto pode sofrer as consequências em seu desenvolvimento.

• Causas diversas: hipotireoidismo ou anemia materna, exposição à radiação durante a gravidez, diabetes não-compensado, insuficiência placentária, hipertermia, acidente vascular cerebral...

• Tendências familiares: não ria. É tão sério quanto óbvio. O tamanho da cabeça dos pais deve ser medida para determinar se o padrão "microcefálico" é um traço que corre na família.

Como diabos o Zika foi associado à Microcefalia?

Aqui começa a carne de pescoço. Para quem não gosta de ciência e prefere a fé das crenças cegas, dos desígnios divinos, dos relatórios oficiais, e se recusa a raciocinar de forma independente, um alerta de spoiler: o resto deste texto não é para você. Pule para uma página da Disney ou da Igreja de sua preferência.

Em 2013 e 2014, foram documentados respectivamente 167 e 147 casos de microcefalia no Brasil. Entretanto, em 2015, o Ministério da Saúde contabilizou um aumento exponencial nesse número, com 2.782 casos "notificados" antes do fim do ano. Um aumento de 1.792%! Realmente, algo digno de nota. Mas entenda que são casos SUSPEITOS de microcefalia. Não se tratam de casos 100% CONFIRMADOS. Na sequência desse devaneio, Schuler-Faccini et al publicaram um artigo⁴ que é um primor de credulidade.

O texto informa:

"No começo de 2015, após observarem um aumento no número de casos de microcefalia em áreas afetadas pelo Zika, e considerando o isolamento de RNA do Zika-vírua no líquido amniótico de duas (02) gestantes cujos bebês apresentaram microcefalia no ultrassom pré-natal, técnicos do Ministério da Saúde designaram uma força-tarefa para monitorarem a incidência de microcefalia em grávidas com suspeita de infecção pelo Zika. Foram identificados 35 bebês com microcefalia nascidos entre agosto e outubro de 2015 em 8 estados diferentes. Todas as mães moravam ou haviam visitado áreas afetadas pelo vírus durante a gestação. Dos 35 bebês, 25 apresentavam microcefalia grave (PC mais de 3 pontos abaixo do desvio padrão, corrigindo-se para sexo e idade gestacional); 17 possuíam pelo menos uma anormalidade neurológica associada".  

O estudo comunica que foram realizados testes para outras infecções congênitas que poderiam causar o problema, mas não informa claramente se foram pesquisadas alterações cromosômicas e se as mães apresentavam outros fatores de risco que pudessem explicar a ocorrência da microcefalia. 

"Todos os bebês foram submetidos a uma punção lombar para análise do líquor e testes para detecção do Zika, mas os resultados ainda não estavam disponíveis quando da publicação do artigo".

Os pesquisadores concluem que mais estudos serão necessários para confirmar (confirmar?) a associação entre infecção por Zika durante a gravidez e o desenvolvimento de microcefalia, e tece uma série de recomendações para se proteger dos vetores (mosquitos). 

Calma lá.  

Primeiro: quando dizem "confirmar" já estão partindo do pré-suposto de que existe, de fato, um vínculo causal direto. Mas este nexo ainda não foi determinado. “Avaliar” seria mais adequado.

Segundo: associação NÃO é causa. Pessoas que infartam possuem cílios, então podemos afirmar que cílios causam infarto e retirar seus cílios diminuiria o risco de suas coronárias entupirem com grumos de gordura? Isso não é ciência. Isso é disseminar pânico. Ciência lida com fatos, e não existem evidências suficientes para afirmar qualquer papel do Zika na gênese da microcefalia.

Recomendações baseadas em intuição podem ser louváveis, mas estão longe de ser CIÊNCIA. Ciência é um modo de pensar, um método de raciocínio, e o artigo trata uma suposição quase como um fato sacramentado. Manchete: "Zika causa Microcefalia". Péra aê. Pára o mundo e me deixa descer.

Um esclarecimento do Ministério da Saúde²⁸ diz que: 

"Ainda não é possível ter certeza sobre a causa para o aumento de microcefalia que tem sido registrado nos sete estados. Todas as hipóteses estão sendo minuciosamente analisadas pelo Ministério da Saúde e qualquer conclusão neste momento é precipitada. As análises não foram finalizadas e, portanto, continuam em andamento. A correlação entre o aumento de casos de microcefalia e o Zika vírus é uma das hipóteses que estão sendo levantadas pela investigações em andamento do Ministério da Saúde".

Segundo o Ministério²⁸, alguns aspectos fortalecem essa correlação, tais como "a coincidência temporal da circulação do vírus, pela primeira vez na história do país, no primeiro semestre de 2015 com o nascimento das crianças com microcefalia a partir do segundo semestre... Até o momento, não foi encontrada nenhuma outra causa que explicasse esse aumento de casos de microcefalia ".

Sim, mas desde quando monitoramos nossas gestantes para esse vírus?

Outro boletim²⁹ afirma que: 

 "O Ministério da Saúde confirmou a relação entre o vírus Zika e o surto de microcefalia na região Nordeste. A confirmação foi possível a partir da confirmação do Instituto Evandro Chagas da identificação da presença do vírus Zika em amostras de sangue e tecidos do recém-nascido que veio a óbito no Ceará".

    

De novo? Falando de associação como se fosse causa? Chamam isso de política de esclarecimento público?

"As investigações sobre o tema devem continuar para esclarecer questões como: a transmissão desse agente; a sua atuação no organismo humano; a infecção do feto e período de maior vulnerabilidade para a gestante. Em análise inicial, o risco está associado aos primeiros três meses de gravidez"²⁹.

Outro documento do Ministério³⁰ - um protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika -, informa que:

..."Até o momento, foram consolidadas evidências que corroboram a decisão do Ministério da Saúde no reconhecimento da relação da microcefalia com o vírus Zika. Constatou-se que os primeiros meses de gestação das crianças que nasceram com microcefalia corresponderam ao período de maior circulação do vírus Zika na região Nordeste e que não há correlação com histórico de doença genética na família ou exames com padrão de outros processos infecciosos conhecidos".

            

Vai me dizer que TODOS os casos suspeitos estão sendo confirmados como microcefalia e escrutinados para TODAS as causas genéticas e TODOS os fatores ambientais?

Levamos meses para conseguir um mero eletrocardiograma em um ambulatório do SUS e querem me convencer que TODOS os exames possíveis foram realizados em TODOS os casos? Ok, eu me convenço: basta publicar os estudos com as tabelas e os resultados de análise genética e matriciamento da incidência dos demais fatores de risco.

Em seguida, o mesmo documento³⁰ afirma:

“Atualmente a incidência de casos de infecção pelo vírus Zika impõe a intensificação do cuidado da gestante durante o acompanhamento pré-natal, devido a uma possível associação com os casos atuais de microcefalia em recém-nascidos”.

O protocolo é assinado por 30 pessoas e por nenhuma pessoa - ou “Secretaria de Atenção à Saúde” é algum funcionário do governo com CPF e identidade? O que é de muitos, termina sendo de ninguém.

Pessoalmente, fiquei confuso com esses documentos oficiais. Afinal, o protocolo do Ministério afirma que há uma relação causal, não há uma relação, pode ser que sim, pode ser que talvez quem sabe todavia não, ou vice-versa?

Associação NÃO é causa.

Relação NÃO é etiologia.

Pré-suposto NÃO é ciência.

Tá difícil de entenderem isso... Mas se insistirmos, quem sabe até a próxima passagem do Halley a ficha caia.

Um pouco de estatística não faz mal a ninguém

Retornemos ao ponto em que os textos médicos informam que a incidência mundial de microcefalia varia de 1,5 a 150 casos para cada 100.000 nascidos vivos, sendo mais ou menos 12 casos/100.000 nos EUA² e 10 casos/100.000 no Reino Unido²⁰, lembra? E não esqueça que estudos retrospectivos² estimam que a incidência de microcefalia grave (PC mais de 2 pontos abaixo do desvio padrão) orbite entre 0,54% e 0,56% de todos os nascidos vivos.

Vamos lá. Veja a tabela abaixo. Ela mostra os casos de microcefalia notificados por ano no Brasil e o número de nascidos vivos em cada ano:

	2010	2011	2012	2013	2014
Nascidos vivos no Brasil	2.861.868	2.913.160	2.905.789	2.904.027	não disponível
Casos notificados de microcefalia	153	139	175	167	147
Porcentual de microcefalia / total de nascidos vivos	0,0053%	0,0047%	0,0060%	0,0057%	?
Incidência de microcefalia / 100.000 nascidos vivos	5,34	4,77	6,02	5,75	?

Fonte http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

Faça as contas. Se estivéssemos dentro da matemática mundial mínima de 0,54% de casos de microcefalia para todos os nascidos vivos em um determinado ano, seria de se esperar que fossem notificados quantos casos anualmente?

 Eu fiz os cálculos para você, pode conferir aí se quiser:

	2010	2011	2012	2013	2014
Nascidos vivos no Brasil	2.861.868	2.913.160	2.905.789	2.904.027	não disponível
Casos esperados de microcefalia (considerando incidência de 0,54% sobre o total de nascidos vivos)	15.454	15.731	15.691	15.681	?

A bem da verdade, os EUA possuem uma incidência proporcional ao esperado: segundo o censo de 2010, os estadunidenses totalizam 308.745.538 pessoas³², com uma taxa anual de natalidade de 13,42/1.000 habitantes³³, o que significaria 4.013.691 nascidos vivos/ano. Se aplicarmos a este número a taxa mínima de incidência de microcefalia descrita na literatura (0,54%), esperaríamos uma incidência anual de 21.673 casos de microcefalia. De fato, os dados oficiais dos EUA correspondem a esta estimativa: por lá, são notificados 25.000 casos de microcefalia por ano². 

Por aqui, notificamos anualmente uma média de 5,47 casos de microcefalia / 100.000 nascidos vivos. Mais ou menos metade da média dos americanos e dos ingleses, aqueles nortistas subdesenvolvidos. Deve ser porque nosso sistema único de saúde é um primor de assistência pré-natal com uma base de dados extremamente acurada e confiável, certo?

Me segue: uma cirurgia considerada "limpa" (uma cirurgia de hérnia ou um procedimento plástico-estético, por exemplo) tem 2% a 5% de chance de contaminação^{21,22,23,24,25,26,27}. Não tem pra onde correr. Você pode ser dono(a) de um hospital top de linha e seus procedimentos "limpos" irão cair dentro dessa estatística. Um hospital que possui mais de 5% de taxa de infecção hospitalar é uma porcaria - eu diria que eles fazem lambança e não seguem rotinas técnicas básicas, ou coisa pior. Por outro lado, um hospital que possui menos de 2% também é uma porcaria: isso significa que eles ou não estão tabulando corretamente os casos de infecção hospitalar ou estão manipulando números com intuito marqueteiro.

Bem, se o Brasil fosse um país sério e se tivéssemos técnicos sérios em Ministérios sérios, com lideranças sérias tomando as medidas sérias cabíveis, não estaríamos vivendo o déficit recorde de 115 bilhões de reais no orçamento de 2015⁷, produto das análises e decisões super-profissionais de nossas equipes de mega-especialistas em economia e planejamento.

Se o Brasil fosse um país sério, teríamos uma incidência de notificação de microcefalia dentro dos parâmetros de qualidade internacional ao invés da (piada) extraordinária média anual de 5,47 casos de microcefalia / 100.000 nascidos vivos.

Um relatório feito por pesquisadores do Estudo Colaborativo de Malformações Congênitas (Eclamc) questionou o tamanho do surto de microcefalia no Brasil⁸. O Eclamc estima que nossa taxa anual de microcefalia esteja em torno de 19 casos / 100.000 nascidos vivos.

Em seu documento⁸, os cientistas do Eclamc defendem que "um número maior de casos que antes passariam despercebidos foi notificado, e que podem haver erros de diagnósticos: em lugar de adotar uma medida contínua, baseada no tamanho médio do crânio das crianças ao nascer, o diagnóstico deveria observar a velocidade do desenvolvimento do cérebro".

O excelente insight dos pesquisadores Ieda Maria Orioli e Jorge Lopez-Campelo foi esquecido pela mídia e ignorado pela abordagem alarmista das organizações de saúde internacionais e pelo governo brasileiro.

A verdade é que revivemos ainda a Idade Média em círculos infinitos - o mundo é redondo, afirmou Galileu, e não é à toa. Cada novo avanço da "ciência médica" é como uma reimpressão do Malleus Maleficarum⁹. Cada novo governo em nosso país é uma reedição das Capitanias Hereditárias e seus mecanismos de vassalagem e cunhadismo.

Não é difícil perceber que a preguiça de pensar e a incompetência intelectual involuntária têm impedido sistematicamente a opinião da massa de reconhecer as suas limitações. Pra mim, essa pode ser a resposta para 99% dos males que nos afligem.

Mas o reverso pode ser verdadeiro: talvez seja EU quem está sob uma espécie de Efeito Dunning-Kruger¹⁰, onde "pessoas burras são burras até para conseguirem perceber que são burras".

Vai saber. 

Esperemos pelo Zika.

________________________________________________________

Referências selecionadas:

1.     Passemart S et al. Microcephaly. In Handbook of Clinical Neurology, Vol. III (3a edição), Pediatric Neurology Part I. Elsevier, 2013. - https://books.google.com.br/books?id=IWnXvarDNywC&pg=PA129&lpg=PA129&dq=microcephaly+incidence+worldwide&source=bl&ots=af3wzXV7TC&sig=7f47eF_2IOjehpEZw7RbqvTUn5M&hl=pt-BR&sa=X&ved=0ahUKEwial5TYrdvKAhVJ1h4KHXxoAtc4ChDoAQgvMAM#v=onepage&q=microcephaly%20incidence%20worldwide&f=false

2.     Ashwal S et al. Practice Parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review). Neurology. 2009 September 15; 73(11):887-897 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19752457 e https://www.aan.com/PressRoom/home/GetDigitalAsset/8479 

3.     Sells CJ. Microcephaly in a Normal School Population. Pediatrics. 1977 February;59(2). - http://pediatrics.aappublications.org/content/59/2/262

4.     Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, Horovitz DD, Cavalcanti DP, Pessoa A, Doriqui MJ, Neri JI, Neto JM, Wanderley HY, Cernach M, El-Husny AS, Pone MV, Serao CL, Sanseverino MT; Brazilian Medical Genetics Society–Zika Embryopathy Task Force. Possible Association Between Zika Virus Infection and Microcephaly - Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Jan 29;65(3):59-62. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820244

5.     Ministério da Saúde. Informações de Saúde / Datasus, Nascidos Vivos no Brasil - http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

6.     Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Ministério da Saúde atualiza números de microcefalia relacionados ao Zika; 15/12/2015. - http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/21254-ministerio-da-saude-atualiza-numeros-de-microcefalia-relacionados-ao-zika

7.     Cucolo E. Portal UOL. - http://www1.folha.uol.com.br/mercado/2016/01/1734474-governo-teve-deficit-de-r-115-bilhoes-em-2015-ano-do-ajuste-fiscal.shtml

8.     Documento Eclamc. Frequência de microcefalia ao nascimento no Brasil Período 1982-2013. 09/12/2015. Buenos Aires, Argentina. - http://www.eclamc.org/descargas/2.%20Frequencia%20de%20microcefalia%20ao%20nascimento%20no%20Brasil.docx

9.     Kraemer H, SprengerJ. Malleus Maleficarum. 1487,  Alemanha - https://pt.wikipedia.org/wiki/Malleus_Maleficarum 

10.  Huang S1. When peers are not peers and don't know it: The Dunning-Kruger effect and self-fulfilling prophecy in peer-review. Bioessays. 2013 May;35(5):414-6. 

11.  Barboza P1, Tarantola A, Lassel L, Mollet T, Quatresous I, Paquet C. Emerging viral infections in South East Asia and the Pacific region. Med Mal Infect. 2008 Oct;38(10):513-23. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18771865 

12.  Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis. 2009 Sep;15(9):1347-50.-http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19788800

13.  Marcondes CB, Ximenes MF. Zika virus in Brazil and the danger of infestation by Aedes (Stegomyia) mosquitoes. Rev Soc Bras Med Trop. 2015 Dec 22. pii: S0037-86822015005003102. [Epub ahead of print] 

14.  Marano G, Pupella S, Vaglio S, Liumbruno GM, Grazzini G. Zika virus and the never-ending story of emerging pathogens and transfusion medicine. Blood Transfus. 2015 Nov 5:1-6. doi: 10.2450/2015.0066-15. [Epub ahead of print] 

15.  Benatar SR. Reflections on ethical challenges associated with the Ebola epidemic. S Afr Med J. 2015 Nov 5;105(12):1012-3. 

16.  de la Calle-Prieto F, Arsuaga-Vicente M, Mora-Rillo M, Arnalich-Fernandez F, Arribas JR. Ebola virus disease: Update].  Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016 Jan 13. pii: S0213-005X(15)00449-8. doi: 10.1016/j.eimc.2015.11.013. [Epub ahead of print] 

17.  Millman AJ, Chamany S, Guthartz S, Thihalolipavan S, Porter M, Schroeder A, Vora NM, Varma JK, Starr D. Active Monitoring of Travelers Arriving from Ebola-Affected Countries - New York City, October 2014-April 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Jan 29;65(3):51-4. 

18.  Tan KR, Cullen KA, Koumans EH, Arguin PM.  Inadequate Diagnosis and Treatment of Malaria Among Travelers Returning from Africa During the Ebola Epidemic - United States, 2014-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Jan 22;65(2):27-9.   

19.  Boletim da Organização Mundial de Saúde. 01/02/2016. WHO Director-General summarizes the outcome of the Emergency Committee regarding clusters of microcephaly and Guillain-Barré syndrome. - http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/emergency-committee-zika-microcephaly/en/ 

20.  CureResearch. Statistics about Microcephaly. http://cureresearch.com/m/microcephaly/stats_printer.htm 

21.  Ribeiro Filho N, Fernandes AT, Lacerda RA. Infecção do sítio cirúrgico In: Lacerda RA. Controle de infecção em centro cirúrgico: fatos, mitos e controvérsias. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 69-133. 

22.  Kable A, Gibberd R, Spigelman A. Complications after discharge for surgical patients. ANZ J Surg. 2004 Mar;74(3):92-7. 

23.  Kent P, McDonald M, Harris O, Mason T, Spelman D. Post-discharge surgical wound infection surveillance in a provincial hospital: follow-up rates, validity of data and review of the literature. ANZ J Surg. 2001 Oct;71(10):583- 4.  

24.  McLaws ML1, Taylor PC. The Hospital Infection Standardised Surveillance (HISS) programme: analysis of a two-year pilot. J Hosp Infect. 2003 Apr;53(4):259-67. 

25.  Mitchell DH1, Swift G, Gilbert GL. Surgical wound infection surveillance: the importance of infections that develop after hospital discharge. Aust N Z J Surg. 1999 Feb;69(2):117-20. 

26.  Morton AP, Clements AC, Doidge SR, Stackelroth J, Curtis M, Whitby M.  Surveillance of healthcare-acquired infections in Queensland, Australia: data and lessons from the first 5 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Aug;29(8):695-701. doi: 10.1086/589904. 

27.  Myles PS1, Iacono GA, Hunt JO, Fletcher H, Morris J, McIlroy D, Fritschi L. Risk of respiratory complications and wound infection in patients undergoing ambulatory surgery: smokers versus nonsmokers. Anesthesiology. 2002 Oct;97(4):842-7. 

28.  Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Microcefalia. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/orientacao-e-prevencao/xyz-microcefalia 

29.  Ministério da Saúde. Boletim - Ministério da Saúde confirma relação entre vírus Zika e microcefalia. 01/12/2015 . - http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/21014-ministerio-da-saude-confirma-relacao-entre-virus-zika-e-microcefalia 

30.  Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde - Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. - http://www6.ensp.fiocruz.br/visa/files/PROTOCOLO%20SAS%20MICROCEFALIA%20ZIKA%20vers%C3%A3o%201%20de%2014_12_15.pdf 

31. Mahmood et al. Autosomal recessive primary microcephaly (MCPH): clinical manifestations, genetic heterogeneity and mutation continuum. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:39. - http://www.ojrd.com/content/6/1/39

32. EUA - Dados Demográficos.  https://pt.wikipedia.org/wiki/Estados_Unidos

33. EUA – Taxa de Natalidade. http://www.indexmundi.com/pt/estados_unidos/populacao_perfil.html