Vacina contra H1N1 em pacientes com câncer: é seguro?

© Alessandro Loiola

 

Eu tenho uma pirraça sem tamanho com as campanhas de vacinação contra Influenza – mas não o faço sem embasamento.

Sim, a imunização contra influenza parece ser razoavelmente segura para ser aplicada em pessoas com câncer (1,5,6,8), apesar da soroconversão ocorrer em apenas 17-52% dos pacientes que recebem uma dose única da vacina (2,4,7). Então, no grupo de pacientes com câncer, talvez seja mais prudente uma segunda dose de reforço para conseguir “soroconversão” (leia-se: produção de anticorpos de defesa em níveis considerados seguros e protetores).

Mas a soroconversão não é o problema. O problema da vacina contra H1N1 é sua eficácia: a vacinação contra influenza não parece diminuir os índices de hospitalização ou mortalidade relacionada ao influenza em pessoas com mais de 66 anos de idade, por exemplo (3). A vacina atual pode ser considerada no máximo como “moderadamente eficaz” (9,10,11) e isso, somado à relativa escassez de bons estudos de seguimento abordando efeitos colaterais, incidência de sintomas e hospitalizações relacionados à vacina, me deixa pirracento para indicar essa vacina aos meus pacientes.

Sem a consciência tranquila, não fico confortável em assumir a responsabilidade de indicar um tipo de tratamento que minha pesquisa em revisões sistemáticas e meu bom senso crítico não aprovam. Mas cada um é seu próprio templo. Então tome sua decisão individual e siga feliz - só tome o cuidado de não vir reclamar comigo depois.

*****

Referências:

1.     Waqar SN1, Boehmer L, Morgensztern D, Wang-Gillam A, Sorscher S, Lawrence S, Gao F, Guebert K, Williams K, Govindan R. Immunogenicity of Influenza Vaccination in Patients With Cancer. Am J Clin Oncol. 2015 Dec 14.

2.     Michael Hahn,1 Paul Schnitzler,2 Brunhilde Schweiger,3 Christina Kunz,4 Anthony D. Ho,1 Hartmut Goldschmidt,1 and Michael Schmitt1. Efficacy of single versus boost vaccination against influenza virus in patients with multiple myeloma. Haematologica. 2015 Jul; 100(7): e285–e288.

3.     Joshi M1, Chandra D2, Mittadodla P1, Bartter T1. The impact of vaccination on influenza-related respiratory failure and mortality in hospitalized elderly patients over the 2013-2014 season. Open Respir Med J. 2015 Feb 23;9:9-14.

4.     Ide Y1, Imamura Y, Ohfuji S, Fukushima W, Ide S, Tsutsumi C, Koga M, Maeda K, Hirota Y. Immunogenicity of a monovalent influenza A(H1N1)pdm09 vaccine in patients with hematological malignancies. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(8):2387-94.

5.     Berglund A1, Willén L, Grödeberg L, Skattum L, Hagberg H, Pauksens K. The response to vaccination against influenza A(H1N1) 2009, seasonal influenza and Streptococcus pneumoniae in adult outpatients with ongoing treatment for cancer with and without rituximab. Acta Oncol. 2014 Sep;53(9):1212-20.

6.     Kim DH1, Lee YY2, Shin US3, Moon SM3. Immunogenicity of influenza vaccine in colorectal cancer patients. Cancer Res Treat. 2013 Dec;45(4):303-12.

7.     Chu CS1, Boyer JD, Jawad A, McDonald K, Rogers WT, Luning Prak ET, Sullivan KE. Immunologic consequences of chemotherapy for ovarian cancer: impaired responses to the influenza vaccine. Vaccine. 2013 Nov 4;31(46):5435-42.

8.     Pollyea DA1, Brown JM, Horning SJ. Utility of influenza vaccination for oncology patients. J Clin Oncol. 2010 May 10;28(14):2481-90.

9.     Loubet P1,2, Loulergue P1,2,3, Galtier F3,4, Launay O1,2,3,5. Seasonal influenza vaccination of high-risk adults. Expert Rev Vaccines. 2016 May 12. [Epub ahead of print]

10.   http://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm

11.   http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm

Exame médico anual: é necessário?

© Alessandro Loiola

 

Em nome do argumento, vamos considerar que uns 20 milhões de adultos utilizem o SUS para uma consulta de check-up todo ano, como se fossem automóveis na revisão dos 50 mil quilômetros. E imagine que, entre agendamento, consulta com o generalista, exames de laboratório, radiografia, eletrocardiograma e consulta de retorno, o custo final de cada check-up saia pela bagatela de R$100,00.  Estamos falando de uma rotina de 2 bilhões de reais a cada 12 meses.

Do ponto de vista do meu bolso, qualquer coisa que custe 2 bilhões de reais por ano deixou de ser rotina há muito tempo. Virou investimento, passou a ter a obrigação de valer muito à pena. E o lance é que não vale.

Por motivos diversos e muito além da preocupação com custos, poucas sociedades médicas ainda recomendam que pessoas adultas saudáveis passem por exames periódicos anuais, sendo que alguns grupos de especialistas se posicionam ativamente contra essa prática, tais como o US Preventive Services Task Force e o Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.

“Ah, mas é importante fazer uma revisão geral periodicamente”. É mesmo? Baseado em que evidências? Exames de rotina podem gerar (e quase sempre geram) outros exames adicionais para detectar alterações incidentais, aumentando a ansiedade e levando a diagnósticos e tratamentos excessivos de "doenças" que, se deixadas em paz e sem detecção, jamais produziriam consequências clinicamente significativas.

Do ponto de vista de promoção da saúde, o exame anual periódico em indivíduos sem sintomas tem ainda menos valor, pois não reduz a morbidade e a mortalidade de doenças agudas ou crônicas, podendo ainda alimentar a complacência de pessoas que deixam de agir “até terem certeza absoluta de que é necessário” – como aquele seu conhecido com sobrepeso que, enquanto não receber o resultado dos níveis de colesterol, não toma atitude alguma para diminuir a própria capa de gordura.

Uma revisão realizada em 2012 pelo prestigiado grupo Cochrane, envolvendo 14 estudos clínicos randomizados e totalizando mais de 180 mil pacientes acompanhados por uma média de nove anos, concluiu que exames de check-up realizados em pessoas sem sintomas não produzem qualquer benefício para a saúde. Não importam os tipos de testes ou métodos de screening: exames periódicos simplesmente não são capazes de reduzir a mortalidade geral ou específica, nem mesmo aquelas relacionadas a câncer e doenças cardíacas.

Uma outra pesquisa, chamada Danish Inter99, também produziu pareceres semelhantes. O estudo comunitário envolveu cerca de 60 mil adultos entre 30 e 60 anos que foram avaliados periodicamente durante cinco anos quanto ao risco de infarto cardíaco, sendo sempre orientados a promover modificações no estilo de vida. Uma década após esta intervenção, não foram observadas quaisquer melhoras na incidência de doença cardíaca, derrame ou mortalidade geral.

Alguns especialistas defendem o check-up periódico dizendo que o custo de tratar as complicações da hipertensão arterial, por exemplo, são muito maiores que aqueles dos exames preventivos. Se o sujeito esperar demais, quando chegar a ser diagnosticado como hipertenso, já estará à beira de uma catástrofe. E as consultas periódicas podem ser um bom terreno para orientar sobre vacinas, tabagismo, alcoolismo, drogas, nutrição, obesidade, atividade física e pesquisar a incidência de depressão e violência doméstica. 

É verdade que talvez o maior benefício do exame de check-up esteja na construção de um vínculo entre o paciente e o seu médico, ao invés do contato apenas em situações de emergências. Mas, em termos de políticas públicas, o papel do check-up de rotina em indivíduos sem sintomas precisa ser revisto. 

Em termos pessoais, eu recomendo que você evite paranoias: procure seu médico se e quando você estiver sentindo alguma coisa. Pronto. E vá descobrir a vida que existe para além da sua hipocondria.

Sobre Juízes e Médicos

© Alessandro Loiola

Vez ou outra, sou surpreendido por notícias esdrúxulas de gentes que decidem numa canetada só pela internação de alguém em um leito de UTI (1,2,3, 4, 5, 6,7,8,9,10), sem uma auditoria lúcida sobre a disponibilidade leitos ou um parecer técnico sequer, ameaçando até de cadeia qualquer reles mortal que se oponha à sua determinação suprema.

Sou médico há mais de duas décadas. Perdi a conta do número de vezes em que me vi atendendo com a mínima infraestrutura ou sem QUALQUER  estrutura mesmo, ferindo o próprio Código de Ética da profissão (sim, nós temos um e eu particularmente nutro um grande apreço por ele), que diz que ”é direito do médico recusar-se a exercer sua profissão onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar a própria saúde ou a do paciente, bem como a dos demais profissionais” (CEM, Cap II, item IV).

Mas o paciente está ali e você está ali. Seu coração exige que você desdobre-se e dê um jeito. Que seus olhos virem pilhas de laringoscópio, que suas mãos transformem o ambu em um respirador pelo tempo que você aguentar, que você finja não sentir dor por saber que o cateterismo ou o centro de trauma que salvaria aquele paciente encontra-se a uma distância que vai além da capacidade dele manter-se vivo.

Enquanto isso ocorre aqui no subterrâneo do Olimpo, nossos 16,5 mil magistrados da caneta mágica despacham prescrições de internações de seus gabinetes.

Eles parecem não perceber que mantêm o país abarrotado de processos sem julgamento enquanto curtem seus 60 dias de férias anuais com abonos de 50%, recebendo mensalmente auxílio moradia de R$ 4.300, auxílio alimentação de R$ 1.600, auxílio transporte de R$ 1.100, auxílio despesas médicas de R$ 2.000 e uns trocados, custeio de 50% dos cursos de Mestrado e Doutorado, e até um inacreditável vale-livro de R$ 13.000 anuais para compra de materiais didáticos que possam auxiliar o magistrado em sua atividade (16).

Eles parecem não perceber o sangue que respinga em nossos sapatos – não nos deles - enquanto usufruem suas regalias, que podem variar de uma comarca (ou zona?) para outra. A maioria desses intocáveis, entocados nos 27 Tribunais de Justiça e nos 27 MPs estaduais, possuiu contracheques que ultrapassam em muito o teto constitucional (que era de R$ 33.000 quando escrevi esse texto): a média de rendimentos de juízes e desembargadores nos Estados é de R$ 41.802 mensais (algo como 260 reais/hora); a de promotores e procuradores de justiça, R$ 40.853 (255 reais/hora). Os presidentes dos Tribunais de Justiça apresentam média ainda maior: R$ 59.992 (374 reais/hora). Os procuradores-gerais de justiça, chefes dos MPs, recebem, também em média, R$ 53.971 (337 reais/hora).

Mas eu não quero salário. Não quero ganhar mais. Sério. Juro que estou satisfeito com o que me é pago, QUANDO é pago, SE é pago. Eu não pediria mais dinheiro. Ou melhor: pediria, mas não para mim.

Sabe a reforma do Fórum de Cuiabá que recebeu R$ 10 milhões?(11). E do Fórum Trabalhista de Florianópolis, que custou R$ 26,3 milhões?(12). A modernização do Fórum Autran Nunes no Ceará, que saiu pela bagatela de R$ 7 milhões, sem incluir outros serviços que ainda serão licitados, como a aquisição de equipamentos para o setor odontológico e do sistema de som e vídeo?(13). A ampliação e reforma do fórum de São Carlos, que recebeu R$ 7,4 milhões?(14). A construção do Fórum de São José dos Campos que saiu pela miudeza de R$ 30 milhões em uma das áreas mais nobres da cidade?(15).

Então. Eu pediria isso ao super-homem da caneta. Não que colocasse ar condicionado central no hospital inteiro, ou que disponibilizasse cadeiras de couro nos consultórios, ou sedãs pretos com motorista, ou fachadas de granito, etc.

Eu pediria mais leitos. Mais equipamentos. Mais remédios. Mais portas. Mais meios para ajudar: a construção de um posto de saúde de 630 m2 custa cerca de R$ 550 mil (22). Para construir e equipar um UTI de 33 leitos são necessários R$ 8 milhões – cerca de R$ 240.000 por leito (19). A construção e compra de equipamentos para um hospital regional de 150 leitos (sendo 30 de UTI) custa R$ 30 milhões – ou cerca de R$ 200.000 por leito (20,21). Um leito hospitalar tem condição de rodar cerca de 5 pacientes/mês, e um hospital regional de 150 leitos adicionaria 9.000 internações em um ano àquela região, ajudando milhares de pessoas.

Mas, ao invés de pensar no grande, de pensar no macro, de pensar no conjunto da sociedade, o super-homem desce dos céus envolto em sua capa preta e, ante todos os holofotes, com um só movimento da poderosa esferográfica dourada, resfolegado em sua poltrona multi-ajustável e com a temperatura do gabinete assentada em 21 graus, ele salva o gatinho solitário preso na árvore.

Enquanto os flashes disparam e os heróis retornam para casa em seus Ford Fusion pilotados por Egos vestindo gravata e quepe, o Bom Senso se prostra na esquina, observando os carros com placa especial passarem.

E o Bom Senso olha para a poça d´água suja atropelada em velocidade e desprezo pelo cortejo, e se pergunta:

- No meio dessa surrealidade toda, quem vigia os vigilantes?

****

Referências:

1. http://cidadeverde.com/noticias/175339/juiz-ordena-prisao-de-medico-para-garantir-vaga-na-uti-para-paciente

2. http://www.portalodia.com/noticias/piaui/medico-do-hut-e-preso-por-nao-transferir-paciente-para-uti-216386.html

3. http://www.tjrn.jus.br/index.php/comunicacao/noticias/4560-desembargador-determina-transferencia-de-idoso-para-uti

4. http://www.redeto.com.br/noticia-16996-saude-juiz-de-palmas-determina-internacao-de-bebes-em-uti-neonatal.html#.VznV64QrLbg

5. http://www.tjce.jus.br/noticias/juiz-determina-internacao-de-paciente-em-leito-de-uti/

6. http://www.denuncio.com.br/noticias/juiz-determina-que-hapvida-interne-em-uti-paciente-com-problema-cardiaco/12481/

7. https://portalnoar.com/justica-determina-uti-medica-para-vitima-de-tentativa-de-homicidio-em-natal/

8. http://camocimimparcial.blogspot.com.br/2011/04/juiz-determina-que-municipio-de-acarau.html

9. http://www.rotajuridica.com.br/justica-manda-que-pedreiro-seja-internado-em-uti-publica-mas-ordem-nao-e-cumprida/

10. http://blog.tribunadonorte.com.br/abelhinha/94600

11. http://www.olhardireto.com.br/juridico/noticias/exibir.asp?noticia=Com_8_anos_de_uso_Forum_sera_reformado_com_custo_de_R_10_mi&id=15269

12. http://trt-12.jusbrasil.com.br/noticias/100316286/novo-forum-trabalhista-de-florianopolis-sera-inaugurado-quarta-feira-30-junto-com-pje-jt

13. http://www.trt7.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=2495:folha7-modernizacao-do-forum-autran-nunes-comeca-este-mes&catid=143&Itemid=302

14. http://www.saocarlosagora.com.br/cidade/noticia/2013/01/25/38158/justica-inicia-ampliacao-e-reforma-de-forum-em-sao-carlos/

15. http://www.tjsp.jus.br/Institucional/CanaisComunicacao/Noticias/Noticia.aspx?Id=16674

16. http://justificando.com/2014/12/17/juiz-e-deus-conheca-vantagens-que-os-magistrados-tem/

17. http://epoca.globo.com/tempo/noticia/2015/06/juizes-estaduais-e-promotores-eles-ganham-23-vezes-mais-do-que-voce.html

18. https://www.supremecourt.ohio.gov/Judiciary/salary/

19. http://novo.campobom.rs.gov.br/noticia-2627/construcao-de-uti-e-33-novos-leitos-no-hospital-lauro-reus-inicia-dia-3

20. http://www.aen.pr.gov.br/arquivos2/File/Jornal%20Noticias%20do%20Parana/Jornal_Ponta%20Grossa.pdf

21. http://www.rdnews.com.br/executivo/governo-garante-construcao-de-hospital-valor-sera-r-21-9-mi/42456

22. http://www.aen.pr.gov.br/arquivos2/File/Jornal%20Noticias%20do%20Parana/Jornal_Ponta%20Grossa.pdf