05 agosto 2016

Quem ainda acredita no Déficit de Atenção e Hiperatividade?

© Alessandro Loiola, 2016




Dentro da formação médica, os estudantes passam por uma disciplina chamada Patologia, que basicamente significa "estudo da doença". Nessa cadeira, aprendem que Freud estava certo quando disse que "A Anatomia é o Destino". Os sintomas e sinais das doenças surgem como manifestações de alterações anatômicas, orgânicas ou metabólicas subjacentes que podem ser detectadas e medidas.

Por exemplo: a proliferação de bactérias nos pulmões produz dor ao respirar, tosse com catarro gosmento, febre, perda de apetite e desânimo. A pneumonia não é uma entidade sobrenatural: é um processo anátomo-patológico patrocinado por um pneumococo, uma micobactéria, vírus sincicial, um aspergillus ou qualquer outro alienígena do tipo.

Lá pelo meio do segundo tempo da vida, um sujeito qualquer começa a sofrer uma substituição de neurônios por placas disformes de proteína e passa a se mostrar confuso, esquecido, apático, troca os nomes das pessoas de seu convívio mais íntimo e se perde no jardim de casa. O Alzheimer é a interface externa de um processo interno. Apesar das causas misteriosas e do diagnóstico definitivo difícil - a confirmação com 100% de certeza só pode ser feita por meio de necrópsia e análise do cérebro -, encontramos outra vez um processo anatômico em comum que pode ser identificado em todos os pacientes portadores da doença.

Então chegamos ao Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), esse fantasma que dizem afetar cerca de 3-5% das pessoas. Não vejo motivo para discorrer sobre os sintomas da doença: você pode simplesmente googlar o termo, caso o nome do transtorno ofereça algum mistério sobre como ele se manifesta.

O lance é que nos ambulatórios de Pediatria, nos consultórios de Saúde da Família, nas escolas da rede pública e nos colégios particulares, os diagnósticos de TDAH aumentam a cada dia como uma epidemia de Peste Negra. 


O QUE CAUSA O TDAH?

Existe alguma alteração anatômica, orgânica ou metabólica específica por trás do TDAH?

A resposta para esta pergunta é um grande, redondo e sonoro: NÃO. Diferentemente de incontáveis outras doenças de verdade, a TDAH não possui uma alteração anatômica ou orgânica ou metabólica definitiva que represente um denominador comum.

Quando considerados como um todo, as pessoas diagnosticadas com TDAH parecem exibir diferenças no desenvolvimento anatômico do cérebro (1), tanto na substância branca quanto na substância cinzenta. Alguns estudos (2) revelaram que a severidade dos sintomas do TDAH está relacionada a dois componentes multimodais: o primeiro, um volume menor no córtex pré-frontal associado a índices anormais de substância branca no córtex pré-frontal; o segundo, um volume menor na área orbitofrontal, bem como anormalidades na ínsula, no lobo occipital e em áreas somato-sensoriais. Entretanto, outras investigações (3, 4) sobre a significância clínica das alterações cerebrais pacientes diagnosticados com TDAH não produziram resultados conclusivos.

Talvez o problema anatômico do TDAH ocorra em escala ainda menor (5): não no volume das áreas do cérebro, mas em nível celular, na forma como são processadas as conexões entre os neurônios. Neste sentido, alguns trabalhos (6, 7) mostraram que algumas pessoas com TDAH exibem uma menor atividade em certas áreas do cérebro, como o lobo frontal, o corpo estriado e o cerebelo. 

Entretanto, apesar dos testes psicológicos, análises sofisticadas de laboratório até ferramentas de imagem altíssima tecnologia, todas as alterações descobertas até agora se mostraram sutis demais e nenhum martelo foi batido dizendo "Ei! É ISTO que leva ao desenvolvimento do TDAH". 

Simplesmente não existe um embasamento anátomo-patológico sólido para esta doença. Então, na falta de um substrato orgânico, reduziu-se a doença a um transtorno - é assim que a psiquiatria funciona em pleno Século XXI. 


UMA DESCULPA MODERNA

No posto de saúde onde trabalho, estava rolando uma conversa com alguns colaboradores sobre TDAH. O filho de uma das funcionárias estava em análise para esse diagnóstico e ela se mostrou preocupada.

- Afinal que doença é essa do meu filho, doutor? - ela perguntou. 

Acredito que essa seja sua pergunta também. Mas não acredito que vá receber a resposta com um sorriso.

Para mim, o "Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade" é a desculpa preferida para a moderna Síndrome dos Pais e Mães Incompetentes. Sim: Pais e Mães Incompetentes, você leu direito.

É mais fácil para os pais procurarem um diagnóstico médico para o comportamento difícil de seus filhos que aceitarem a dura realidade de que eles estão sendo líderes familiares insuficientes e excessivamente permissivos, gerando exemplos de vida negligentes e de péssima qualidade. Das pessoas envolvidas (pais e filhos), as crianças são o elo mais frágil. É fácil culpá-las então pelas suas falhas - que defesa elas têm?

Esta é uma opinião compartilhada por diversos especialistas renomados em todo o mundo. O neurologista americano Richard Saul publicou um excelente livro (9) onde afirma categoricamente: o porcentual de crianças com TDAH é ZERO.

Ao longo de sua carreira e dos milhares de atendimentos focados em transtornos deste tipo, Dr. Saul concluiu que o TDAH não é uma doença, mas uma coletânea de sintomas identificados em mais de 20 distúrbios psiquiátricos diferentes e já bem descritos. Para Saul, esta porcaria não deveria sequer constar nas edições do American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual, ou DSM.

Para sua informação, o DSM é a bíblia sagrada que contém os santos parâmetros definindo o que é doença mental e o que não é - ou pelo menos deveria listar as patologias dentro deste pressuposto. Guarde esta sigla (DSM), pois falaremos dela mais à frente.

Praticamente 100% das crianças diagnosticadas como portadoras de TDAH na verdade apresentam OUTRO problema, que explicaria facilmente seus sintomas: superdotadação, problemas de visão ou audição, alterações na tireóide, depressão e conduta oposicional desafiadora em virtude de maus-tratos, abuso ou abandono emocional, ou simplesmente burrice mesmo - ou "portadora de deficiência cognitiva persistente", para fazer coro aos bundas-moles do politicamente correto.

O tratamento do TDAH envolve o uso de psicotrópicos cheios de efeitos sinistros (10, 11, 12, 13). Expor crianças, adolescentes ou até mesmo adultos a eles, como forma de tratar uma doença fantasma, deveria ser considerado uma indecência hedionda. 

Não vou entrar em debates de teorias conspiratórias, mas você não precisa ter um QI de 3 dígitos para perceber o TDAH fez surgir uma imensa indústria associada a este delírio. Agora, temos laboratórios faturando zilhões com a venda de remédios e suplementos, entidades profissionais captando verbas para pesquisa, associações "sem fins lucrativos" patrocinando fóruns e oficinas de capacitação voltadas para apoio das "famílias afetadas", propondo dietas com zinco, sem zinco, com níquel, sem níquel, cádmio, magnésio, fibras, florais, cristais, benzimentos, descarregos, água benta, etc. 

Como sempre, todo problema traz consigo uma oportunidade e o mercado foi rápido em detectar os consumidores que surgiram com a invenção desta doença tão conveniente.


UM DIAGNÓSTICO MALEÁVEL

Na falta de exames confirmatórios (14), o diagnóstico de TDAH é essencialmente clínico, mas até mesmo estes critérios vêm mudando drasticamente como tempo. 

Lendo atentamente os manuais DSM-III (1980), DSM-III (1987) e DSM-IV (1994), é fácil perceber que o TDAH é uma entidade com critérios diferentes em cada um deles. Pior: no DSM-IV, o TDAH foi subdividido (também por um "consenso") em 3 subtipos: (a) hiperativo-impulsivo, (b) desatenção e (c) combinado. Nenhum destes é compatível com as definições de TDAH que constavam nos DSM-III ou no DSM-III-R (uma revisão publicada em 1987).

A literatura científica sobre as imagens cerebrais de cada um destes subtipos sugerem alterações únicas e incompatíveis. O mesmo ocorre nas referências sobre bioquímica, genética, epidemiologia, comorbidades, psicofarmacologia, etc. Nenhum critério ou achado de um subtipo é comparável com o outro - e chamam isso de ciência?

Apesar da metodologia flexível e questionável, a invenção do TDAH foi um sucesso de mercado, catapultando em 10 vezes a venda de medicamentos estimulantes como o metilfenidato.

As doenças são ocorrências naturais entre os seres vivos. Médicos, dentistas, veterinários, botânicos e afins observam, descrevem e validam alterações patológicas (anormalidades), classificando-as como doenças. Uma doença não é um conceito estabelecido pelas benesses de um comitê ou decidido por um consenso: ela é uma entidade anátomo-patológica palpável.

Após mais de 20 anos de prática, diagnosticando ou descartando diariamente dezenas de pessoas como sendo doentes ou não, ainda me sinto incapaz de validar o diagnóstico de TDAH como uma doença de fato ou mesmo um transtorno específico. O próprio psiquiatra Leon Eisenberg, que descobriu o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, confessou, sete meses antes de sua morte em 2009, que se trata de "uma doença fictícia" (8).

Os especialistas da área gostam de propagandear que os transtornos mentais são classificados com base em seus sintomas, pois ainda não foram desenvolvidos marcadores biológicos ou testes laboratoriais para eles. Certo..., mas, citando Arthur Clarke, "a Ciência, ao contrário da política e da diplomacia, não depende de consensos ou crenças: ela progride por meio de sondagens racionais, questionamentos rigorosos, pensamentos independentes e, quando a necessidade surge, pela coragem de dizer que o Rei está sem roupa".

Boa parte da psiquiatria está sem roupa. E o TDAH está nu em pelo.


O QUE DEVERÍAMOS FAZER?

Para explicar como deveríamos nos comportar frente ao TDAH, nada melhor que tomar emprestadas as palavras de Joseph Knobel Freud, sobrinho do Sigmund. Sua opinião foi expressa no excelente artigo traduzido por Milagros Varguez Ramírez e publicado no periódico Ciência e Cultura, da Sociedade Brasileira para Progresso da Ciência (8):

“Claro que existem crianças que são mais agitadas, dispersas e impulsivas do que outras. Crianças que, para sua idade, já teriam que estar um pouco mais tranquilas e deveriam se concentrar melhor. É normal que uma criança de três ou quatro anos seja agitada, impulsiva, dispersa. E é verdade, que aquelas com mais de cinco ou seis anos já não deveriam ser tão impulsivas, sendo capazes de concentrar nas tarefas que realizam. 

Mas o problema não tem uma origem cerebral. Essas crianças são agitadas, dispersas e impulsivas porque vivemos numa sociedade agitada, dispersa e impulsiva. Uma sociedade de ritmo acelerado onde as crianças levam uma vida agitada e estão hiperestimuladas (televisão, internet, jogos eletrônicos) e onde muitos pais não colocam limites adequados para os seus filhos. 

Pais sem limites ou deprimidos, professores sobrecarregados pelas demandas, um ambiente em que a palavra perdeu o valor e no qual as regras, de modo geral, são confusas. Tudo isso não aumenta a dificuldade em prestar atenção na aula, por exemplo?

Também é preciso que seja considerada a grande contradição que se origina entre uma realidade de estímulos, de tempos breves e rápidos da televisão e do computador, aos quais as crianças são acostumadas desde cedo, onde as mensagens geralmente duram poucos segundos e onde predomina o campo visual, e os tempos mais longos do ensino, centrados na leitura e na escrita, aos quais elas não estão acostumadas.

As crianças agitadas podem ser assim por diferentes motivos, sendo a falta de limites o principal deles. Mas pode haver outros motivos, como o enfrentamento de assédio escolar, e por isso elas ficam muito nervosas. Ou que a mãe (ou a pessoa que realiza a função materna) esteja deprimida e a criança precisa se movimentar para colocá-la em movimento.

Um caso muito típico é o da criança que vive perturbada porque seus pais estão prestes a se separar. A criança está nervosa, teme o que poderá acontecer e tem dificuldade de se concentrar, está mais irritável, fica brava com outras crianças. Rapidamente é diagnosticada como TDAH. Outro caso típico é o da criança muito agitada que está procurando chamar a atenção porque sente que seus pais não lhe dedicam atenção suficiente. Ou que tem pânico de se separar de seus pais e, portanto, está frequentemente nervosa. Como administrar derivados de anfetaminas a essas crianças? Onde vamos parar? Uma criança muito agitada, dispersa e impulsiva é como um adulto que tem dor de cabeça com frequência. O que vai fazer esse adulto? Tomar um analgésico todos os dias?

Sem contar que a mensagem que está sendo transmitida no ato de dar uma substância externa para produzir um determinado efeito psíquico pode levar as crianças a serem adolescentes que nos digam que vão tomar uma série de drogas ou álcool para "passar melhor a noite".

Uma das queixas dos pais cujos filhos são diagnosticados com TDAH é que eles não prestam atenção neles. Mas conseguir a atenção das crianças está relacionado, muitas vezes, com a vontade para isso. Se os pais não podem ou não querem dar atenção suficiente a seus filhos, como esperar que a criança esteja atenta?

Por outro lado, há crianças que se mexem muito quando estão com fome, frio ou sono, por exemplo. Eles se mexem porque eles estão nervosos. É uma reação normal. Mas não tem nenhum transtorno neurológico, simplesmente ainda não aprenderam a se controlar quando estão desconfortáveis por algum motivo. Os pais têm que ensinar seus filhos a esperar com calma quando estão com fome, em vez de lhes dar rapidamente a primeira coisa que pegam da geladeira; tem que relaxar o filho para que ele adormeça, etc.

Limites e calma são as duas das melhores estratégias para que as crianças muito agitadas não sejam desse jeito. Algo muito difícil em uma sociedade que é acelerada.

Por que muitos professores tendem a suspeitar que uma criança tem TDAH? Porque cada vez mais as crianças são difíceis de controlar nas salas de aula, isso é verdade. Mas como podemos pedir às crianças, que não têm os limites apropriados em casa e que estão acostumados a se hiperestimular jogando duas horas por dia de um jogo de guerra com o computador, que passem oito horas sentados ouvindo um professor?

Também existe uma grave crise de autoridade, e é melhor e mais cômodo pensar que o problema de a criança estar fora de controle reside no cérebro dela e não na sociedade, na família e na escola que não exercem sua autoridade”.


No final do curso de medicina, na cerimônia de colamento de grau, os jovens médicos submetem-se ao Juramento de Hipócrates. Ainda me lembro do momento profundamente solene onde prometemos que, ao exercer a arte de curar, nos mostraremos sempre fieis aos preceitos da honestidade, da caridade e da ciência.

Seria muito bom se nós, médicos, mantivéssemos esse lema sempre à vista. Nada, absolutamente NADA com relação ao TDAH é legítimo do ponto de vista médico-científico. Trata-se de um abuso contra a infância em nome de uma sociedade doente, de uma família disfuncional e de pais imaturos. Isto deveria ser CRIME e os responsáveis por essa fraude deveriam ser expostos e punidos.



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Referências:

1. Albert J et al. The neuroanatomy of attention deficit hyperactivity disorder: neuropsychological and clinical correlates. Rev Neurol. 2016 Jul 16;63(2):71-8.
2. Francx W et al. Integrated analysis of gray and white matter alterations in attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuroimage Clin. 2016 Mar 4;11:357-67. 
3. Villemonteix T et al. Grey matter volume differences associated with gender in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A voxel-based morphometry study. Dev Cogn Neurosci. 2015 Aug;14:32-7. 
4. Sutcubasi Kaya et al. Gray Matter Increase in Motor Cortex in Pediatric ADHD: A Voxel-Based Morphometry Study. J Atten Disord. 2016 Jul 28. pii: 1087054716659139. [Epub ahead of print]
5. von Rhein et al. Aberrant local striatal functional connectivity in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2016 Jun;57(6):697-705. 
6. Ortiz N et al. Decreased frontal, striatal and cerebellar activation in adults with ADHD during an adaptive delay discounting task. Acta Neurobiol Exp (Wars). 2015;75(3):326-38. 
7. Li F et al. Intrinsic brain abnormalities in attention deficit hyperactivity disorder: a resting-state functional MR imaging study. Radiology. 2014 Aug;272(2):514-23. 
8. Ramírez MV. Sobre O TDAH: Transtorno ou invenção? Cienc. Cult. vol.66 no.1 São Paulo  2014.
9. Saul R. ADHD Does Not Exist: The Truth About Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. Harper Wave, 2014.
10. Baughman FA Jr. Treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. JAMA. 1993 May 12;269(18):2368-9 
11. Vatz RE, Weinberg LS. Treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. JAMA. 1993 May 12;269(18):2368.
12. Castellanos F et al. Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention-deficit  hyperactivity  disorder. Arch Gen Psychiatry. 1996 Jul;53(7):607-16.
13. Pincus H et al. Prescribing Trends in Psychotropic Medications. JAMA. 1998 Feb 18;279(7):526-31.
14. Ross CA. Biological tests for mental illness: their use and misuse. Biol Psychiatry. 1986 May;21(5-6):431-5.



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